Carnet de notes de Bernard Meha

Xavier Emmanuelli : "Out' - Vaincre d'exclusion

2007-06-03T14:49:00Z

« Out : La malédiction de l'exclusion peut-elle être vaincue ? » 276 p. Editions Robert Laffont, Paris 2003.

L'auteur :

Xavier EMMANUELLI, connu pour son action à Médecins Sans frontières dont il fut co-fondateur a réalisé que la lutte contre la grande exclusion commence par des actions d'urgence.
C'est à ce titre qu'il a proposé le SAMU social par analogie aux opérations du SAMU « Médical » qu'il a contribué à installer auprès de son Maître le Professeur Huguenard (SAMU 94).
Le premier Samu social fut créé à Paris en 1993.

-→ Pour lire une interview de Xavier Emmanuelli

« Out : La malédiction de l'exclusion peut-elle être vaincue ? »

Ci-dessous les titres des passages qui m'ont paru les plus intéressants avec les titres que je leur ai donnés :

L'Exclusion, un voyage au bout de l'enfer

2006-10-04T14:55:00Z

L'exclusion peut-elle être vaincue ? (p. 15)

Si l'exclusion est un voyage au bout de l'enfer, ceux-là sont arrivés. On les appelle les grands exclus. Ils ont tellement perdu le contact avec le monde que le délabrement tragique de leur corps ne suscite chez eux ni affolement ni inquiétude. Ils peuvent présenter des lésions effarantes, des plaies monstrueuses, et ne jamais s'en préoccuper. Ils ne demanderont rien. Et c'est pourquoi le SAMU social, conçu comme un service d'urgence et de sortie de l'urgence, essaie de les approcher et de les secourir.

La notion de réinsertion, appliquée à eux, n'est qu'une lointaine utopie.

Au moins pouvons-nous - et devons-nous - les traiter comme les hommes qu'ils sont, réintroduire la part du jeu social montrant qu'ils occupent une place dans les échanges humains. Les regarder, leur parler, leur dire « monsieur », les vouvoyer, leur donner la main. Faire preuve de respect, de considération, comme on le fait lorsqu'on rencontre une personne inconnue. Ne pas s'arrêter à l'aspect agressif ou repoussant dont ils usent pour nous tenir à distance. Franchir, au contraire, les barrières et les no man's land, s'approcher afin de renouer l'humanité. User de politesse. La politesse a été la nécessaire réponse de la société pour que les hommes vivent ensemble, en introduisant une hiérarchie symbolique de déférence , afin d'éviter la barbarie.

Le RMI et les exclus

2006-09-22T09:08:00Z

L'exemple des communautés d'Emmaüs ; le RMI et les exclus. ( p. 215) :

L'exemple des communautés d'Emmaüs est éclairant. On y a trouvé une certaine solution à la faiblesse du premier contrat, par la force du deuxième : leurs membres n'ont que de petits boulots précaires, mais ils ne plongent pas. Ils tiennent debout grâce à la vie en communauté.

C'est mieux, beaucoup mieux, que de recevoir tous les mois un RMI, une API ou des allocs sur un compte postal. La rue est pleine de SDF qui vont dormir devant les bureaux de poste vers le cinq de tous les mois, date à laquelle le RMI est viré. C'est aussi autour de cette date que pendant quelques jours les centres d'hébergement ne sont pas pleins à craquer. Grâce aux quelque 380 euros que l'on vient de toucher, on se paie quelques nuitées dans un hôtel de troisième catégorie, on claque ses sous dans une beuverie, on les donne dans un accès de générosité peu raisonnée, ou on se les fait piquer. Et puis, on retourne à la rue.

L'exclusion chez les femmes

2006-09-22T09:04:00Z

Traditionnellement, il y avait peu de femmes SDF. Longtemps, elles « tenaient » par et pour leurs enfants, même quand elles se trouvaient dans des situations objectivement intenables. Elles se débrouillaient en cas de coup dur, arrivaient toujours à trouver un homme, des soutiens ou des ressources. Dans la mesure où elles réussissaient à « faire du lien », elles étaient moins exposées que certains hommes, plus susceptibles de glisser dans l'alcool et la désaffiliation.

La mutation des modes de vie, des modèles familiaux, du monde du travail met désormais à mal cette sorte d'« immunité » féminine. L'instabilité des couples, la précarité grandissante des métiers peu qualifiés, l'éclatement des familles, ont comme conséquence l'apparition sur nos pavés de femmes de plus en plus jeunes. Elles représentent tout de même vingt pour cent des SDF aujourd'hui. Des femmes battues qui, contrairement à leurs aînées, refusent de supporter leur situation et quittent le domicile familial. Des adolescentes plus ou moins toxicoses plus ou moins révoltées, en rupture avec leur famille.
(p. 214 )

L'exclusion découle de la rupture des liens

2006-09-22T08:59:00Z

L'exclusion découle non pas de la pauvreté, mais de la rupture des liens .

L'aspect économique n'est pas le meilleur indicateur du degré d'exclusion. Il peut même passer au second plan par suite d'un excès d'inclusion, et c'est ce qui explique en réalité le phénomène de la corruption qui gangrène l'Afrique : dès que quelqu'un occupe un poste public, il doit entretenir une masse de parents, d'amis, de protégés. Il ne peut absolument pas se dérober à ce devoir. Il n'existe pas de notion d'un service public désincarné. C'est l'utilité par strates qui prévaut : d'abord la famille, puis le groupe, puis l'ethnie, et enfin la nation - quand elle existe. Dans ce type de société, le contrat économique est clairement subordonné au contrat de l'appartenance.

Plus près de nous, en Europe, le risque d'isolement n'est pas le même partout. Selon une étude de l'Insee parue en 1999, ce risque augmente du sud vers le nord : 1 % des chômeurs en situation de pauvreté vivent seuls en Italie et en Espagne, contre 39 % au Danemark.
Plus de 53 % d'entre eux reçoivent une aide de leur famille ou de leurs amis en Grèce, 25 % en Italie et en Espagne, et moins de 12 % de France.
Quand l'appartenance est forte, elle réussit à endiguer le processus de précarisation. Qu'elle vienne à manquer, l'alcool et la dépression aidant, la voie est ouverte vers l'exclusion.

L'intégration n'est donc pas obligatoirement proportionnelle au niveau professionnel ou économique. Ni l'exclusion, une conséquence nécessaire du chômage et de la pauvreté. La qualité des liens familiaux, amicaux et sociaux est un facteur considérable d'inclusion.

A contrario, un bon niveau d'études, un métier qualifié, un logement stable, ne suffisent pas à écarter la menace de l'exclusion : l'isolement social rend vulnérables les plus grands cracks. Il suffit qu'ils soient licenciés ou partent à la retraite, « perdent » leur conjoint ou leurs enfants. Les seuls liens qu'ils possédaient se rompent. Bien sûr, ils ne se retrouvent pas à la rue. Mais ce n'est pas un gros compte en banque qui empêche de glisser dans la dépression, l'alcoolisme ou la toxicomanie. Ils peuvent mourir tout seuls, personne ne s'en soucie. Ils ont de l'argent et ils sont exclus.

Il existe donc une échelle du risque, qui prend en compte autant les compétences que les liens. Ceux qui ont les deux sont totalement intégrés : ils représentent heureusement le plus grand nombre, jouissant de droits, de revenus, de reconnaissance et d'affection.

Ceux qui ont beaucoup de liens et peu de compétences sont inclus dans leur communauté : cette catégorie, si puissante dans les sociétés qui cultivent le « filet de sécurité », est en voie de disparition sous nos latitudes.

Ceux qui possèdent des compétences mais peu de liens sont inclus mais vulnérables : ce groupe, qui englobe beaucoup de personnes âgées, de cadres frénétiques, d'individualistes forcenés ou au contraire de personnalités « évitantes » est en augmentation rapide, proportionnelle à l'usure du maillage sociétal.

Ceux qui n'ont ni liens ni compétences sont exclus. Ce sont ceux que nous voyons venir gonfler la cohorte des naufragés dans nos rues. L'exclusion découle non pas de la pauvreté, mais de la rupture des liens et, au-delà, de la dégradation de la cohésion collective. Dans les grandes cités du Nord, l'appartenance et la représentation de l'appartenance sont mises à rude épreuve. La cohésion - familiale, locale, professionnelle, etc. - a beaucoup souffert sous les assauts de l'individualisme. Les grands consensus sociaux, politiques ou religieux, qui fondaient la vie collective se sont effrités. Les maillons les plus fragiles de la société, comme les enfants, les femmes ou les vieux, courent désormais un risque grave d'exclusion.

Nos prisons sont pleines de fous

2006-09-22T08:39:00Z

Dans la réalité, il révèle son insuffisance face à la société océanique et à ses effets sur l'errance. On voit aujourd'hui dans la rue des symptômes « historiques » qui avaient disparu du paysage sanitaire depuis l'arrivée des neuroleptiques. Car le système entier repose désormais sur la coopération volontaire du malade. À supposer même qu'il veuille bien se rendre spontanément dans un CMP, comment pourrait-il le faire s'il est seul, dans la rue, sans maîtrise du temps ni de l'espace ? Et quand il a réussi à s'y rendre une fois, comment pourrait-il repartir avec des plaquettes de médicaments - tout psychotrope étant l'objet de deal ou de vol ? Un SDF fou est doublement exclu, doublement victime de cette atroce liberté qui caractérise l'exclusion. C'est certainement l'être le plus libre de se noyer qu'on puisse imaginer.

Même quand il faut hospitaliser d'urgence un SDF qui, après avoir traîné des semaines dans les rues sans soins et sans médication, se met à hurler dans le métro, injurier ou agresser des passants, il n'est jamais le bienvenu dans les services hospitaliers. Les praticiens sont très ennuyés, ils ne savent que faire de lui une fois - l'épisode dépassé. Ils ne peuvent pas le renvoyer dans ses foyers, à charge alors pour le CMP de prendre la suite. La sectorisation n'a pas pensé l'itinérance, hormis un tour de garde des secteurs pour hospitaliser les SDF à tour de rôle. C'est le syndrome de la « patate chaude »… « Quand on les a, on les a sur les bras », entend-on dire dans les services. La logique hospitalière finit toujours par s'appliquer : comme on ne peut pas garder un patient indéfiniment, le SDF se retrouve dans la rue au bout de quelque temps. En termes psychiatriques, c'est vrai, il a bien été préalablement « stabilisé ».

Cet infernal et perpétuel aller et retour entre rue et HP s'arrête-t-il un jour ? La réponse est oui. Seulement, il faut pour cela attendre que ces psychotiques, en général inoffensifs, enfreignent la loi. Ils se retrouvent alors derrière les barreaux. Nos prisons sont pleines de fous qui ne sont pas à leur place. Elles sont devenues l'ultime hébergement d'une société dans l'impasse, qui ne veut ni ne peut plus assumer l'hébergement psychiatrique à long terme. (p. 178)

La psychanalyse, les neuroleptiques, l'antipsychiatrie

2006-09-22T08:34:00Z

L'arrivée de la psychanalyse dans l'entre-deux guerres, et surtout après la Seconde Guerre mondiale, sous la forme de la psychothérapie institutionnelle, ajoute un nouvel outil, la parole thérapeutique, à l'arsenal traditionnel qui se résumait bien souvent à ce qu'on appelait l'« hydrothérapie » et aux électrochocs. Petit à petit, le langage s'imprègne des concepts et des modèles freudiens.

Dans les années 1950, une découverte majeure bouleverse l'approche psychiatrique, celle des neuroleptiques. Jean Delay et Pierre Deniker introduisent le Largactil, une molécule découverte par le grand chirurgien militaire Henri Laborit. C'est la première camisole chimique qui rend obsolètes les camisoles de force et autres lobotomies. Suivront d'autres molécules dans la très riche catégorie des psychotropes. Ces substances proprement miraculeuses font disparaître les symptômes, apaisent les états aigus et stabilisent les états chroniques. Moyennant certains effets secondaires, rigidité, spasmicité, la souffrance morale peut désormais être atténuée.

Un troisième mouvement vient accélérer l'évolution, celui dit de l'« antipsychiatrie », né dans les années 1960. Il reprend les idées développées par Michel Foucault dans son Histoire de la folie à l'âge classique. (…)

Participant de la grande vague libertaire de remise en cause de toutes les institutions, ils accusent la psychiatrie d'être au service de la répression que la société normative exerce sur la folie. Les antipsychiatres poussent la logique jusqu'à nier la notion même de maladie mentale. (p. 172)

L'euthanasie ; le « cocktail lytique » ; les soins palliatifs

2006-09-22T08:11:00Z

L'euthanasie est en fait beaucoup plus souvent pratiquée qu'on ne le dit. Dans la plupart des services chroniques (qui reçoivent des malades au très long cours), un jour ou l'autre, au bout de la vie, on recourt à ce qu'on appelle le « cocktail lytique », une perfusion composée de Phénergan, de Largactil et de Dolosal, c'est-à-dire un analgésique, un neuroleptique et un tranquillisant. Il suffit d'augmenter la dose, et, si le malade est très affaibli, une dépression respiratoire entraîne rapidement la mort.

C'est à mes yeux une pratique barbare et perverse, parce que les consignes restent dans le flou et l'irresponsabilité. Est-ce de l'euthanasie, est-ce de la thérapeutique ? Médicalement, le cocktail lytique est très apaisant.
Personne n'avoue que c'est aussi un cocktail léthal. Le médecin prescrit sobrement : « De douze gouttes vous passerez à vingt. » Cela s'appelle « accélérer la perfusion ».
Qui accélère la perfusion ? Pas le médecin bien sûr, qui est un prescripteur mais pas un technicien des soins. C'est la tâche des exécutants, des infirmières. Qu'on laisse alors se débrouiller seules face àcette écrasante mission. (…)

L'euthanasie est une réponse brutale à un problème mal posé. On ne sait au profit de qui elle s'exerce : est-ce pour le confort du soignant qui ne supporte pas l'échec de ses dogmes ? pour celui de la famille confrontée à une douleur insensée ? ou pour celui du malade mal entouré, mal soutenu, qui souffre et qui a peur parce qu'il n'a jamais affronté les questions existentielles et n'a jamais recherché les clés métaphysiques ?

Si au contraire on conçoit la médecine comme une aide à l'épanouissement de la personne, un accompagnement dans son cheminement vers l'ouverture spirituelle, un soutien dans sa quête d'un sens à son passage dans la vie, l'euthanasie n'a pas lieu d'être.

Cette conception enfin humaniste, généreuse et complète, on la trouve à l'œuvre dans les soins palliatifs - et, de fait, il n'y est jamais question d'euthanasie. Affirmons-le avec force face à la volonté de puissance de nos apprentis sorciers : l'agonie peut être une apothéose spirituelle. (…)

L'euthanasie est aujourd'hui le signe que la médecine est dans l'impasse. Celle-ci a certes rendu d'immenses services et a apporté des bienfaits inestimables. Mais elle s'est figée au sommet de sa logique, pendant que le monde continuait de tourner.

Aujourd'hui, nous sommes au milieu du gué. Tout en réclamant plus, toujours plus d'efficacité, nous nous demandons avec une certaine angoisse où mènent cette quête et ces conquêtes. Nous savons bien que ce sont déjà les gestionnaires, les financiers, qui décident de notre santé, qui autorisent ou non telle ou telle méthode, remboursent ou non tel ou tel acte, telle ou telle molécule.
Et il ne peut en être autrement : par définition, l'excellence n'est pas destinée à tous. La logique d'excellence exclut donc automatiquement tout ce qui en déborde. (p. 110 sq)

Les 4 phases dans l'exclusion

2006-09-22T08:03:00Z

Elle comporte quatre phases, dont les deux premières sont réversibles si l'on peut dire, pour peu que l'on trouve une aide et une écoute.

La première phase est la phase d'agression. Les gens se révoltent, se débattent, exigent leurs droits à grands cris, réclament avec violence des soins, une formation, des aides publiques. En général, la véhémence même de cette revendication la condamne à l'échec. S'instaure alors un cercle vicieux où la récrimination entraîne le rejet qui à son tour alimente l'agressivité.

Au stade suivant, le doute s'insinue : et si le responsable de mes ennuis, c'était moi et moi seul ? La dépréciation de soi s'installe, c'est la phase de dépression, dangereuse, suicidaire, qui voit proliférer les actes manqués : on rate le métro, on se tord la cheville, on manque la classe ou le travail. On se vit comme un looser, on voit sa vie comme un fiasco permanent, on est paralysé par la peur de l'échec. C'est là que commence, si l'on n'y prend garde, la dérive dans la drogue ou l'alcool. Les détenus que je soignais à la prison de Fleury relevaient la plupart du temps de ces deux stades où on est encore dans la pulsion de vie, même si elle s'exprime dans le langage de la violence et de l'autoviolence. (p. 68)

Comment on devient SDF : la phase d'abandon, l'alcool.

Dans cette descente aux enfers, après la phase de fixation, il y en a une quatrième et dernière, la phase d'abandon : la personne n'a plus de ressort. Il faut aller à sa recherche pour la secourir. L'alcool fait beaucoup dans le passage entre ces deux dernières phases. C'est une drogue qui permet de supporter la lente dégradation, la glissade de plus en plus irréversible vers la dépossession. Il a trois vertus puissantes : c'est un antalgique, un tranquillisant et, surtout, il dissout la réalité. Mais, ce faisant, il accentue la perte des repères temporels, biographiques, spatiaux, il affaiblit la personnalité et sa capacité de réagir. L'addiction qu'il entraîne démultiplie l'effet destructeur. Sans parler des pathologies organiques qu'il déclenche, métaboliques, digestives, cardiovasculaires, neurologiques, respiratoires. (p. 70)

De vrais malades abandonnés

2003-01-22T08:39:00Z

Comment en sommes-nous venus à laisser dans un abandon si complet, si sauvage, si intolérable, d'authentiques malades, nous qui nous enorgueillissons de notre merveilleuse couverture sanitaire et sociale ? Que dirions-nous si les cardiaques, les cancéreux, les diabétiques ou les malades du sida n'avaient plus que la rue pour refuge ? Les psychotiques que les équipes du SAMU social vont voir toutes les nuits sur leurs pauvres territoires sont aussi gravement atteints dans leur santé, sinon plus, que n'importe lequel de ces malades du cœur, du foie ou du système immunitaire. Et, pourtant, aucune institution ne veut s'en préoccuper.

Comment ! s'étonnera-t-on. Il n'y a pas d'asiles psychiatriques ? Il n'y a pas de maisons de repos, de cliniques spécialisées, de foyers semi-médicalisés, de centres, de sanas, ou tout autre établissement, « fait pour » - pour les recueillir et les soigner ? La réponse est non. Quand un fou n'a pas de famille ni d'amis, ou quand il n'est pas fermement soutenu et protégé par son entourage, il aboutit inévitablement à la rue. C'est eux que nous appelons les « grands exclus ». (p. 166)